Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи
 Скачать 80.39 Kb.
|
| Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи Дата обследования "__" ______________ 20____ г. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста(ов), проводившего (их) обследование__________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина (далее - ребенок)______________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения) свидетельство о рождении: серия _________ №_____________________________________________ ______________________________________________________________________________________ (когда и кем выдано) паспорт_______________________________________________________________________________ (когда и кем выдан) место жительства ______________________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) место пребывания _____________________________________________________________________ (адрес места фактического проживания и проведения обследования) 1. Сведения о родителях ребенка. 1.1. Мать_____________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) дата и место рождения _________________________________________________________________ место жительства______________________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) место пребывания_____________________________________________________________________ (адрес места фактического проживания и проведения обследования) Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)_____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Участие матери в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 1.2. Отец _____________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) дата и место рождения _________________________________________________________________, место жительства ______________________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) место пребывания______________________________________________________________________ (адрес места фактического проживания и проведения обследования) Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Участие отца в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи и т.д.)_____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают совместно/раздельно.__________________________________________________________________ 2. Сведения о ребенке. 2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком) ____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу ребенка и т.д.) ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка, адекватность поведения ребенка в различной обстановке и т.д.) _______________________ ______________________________________________________________________________________ 2.4. Воспитание и образование (форма освоения образовательных программ, посещение образовательных учреждений, в том числе учреждений дополнительного образования детей; успехи и проблемы в освоении образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям), организация свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды) ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома)_________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка___________________________________ ______________________________________________________________________________________ 3. Семейное окружение. 3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)
3.2. Сведения об иных родственниках ребенка ______________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства) 3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности общения с детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями)________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 3.4. Социальные связи ребенка и его семьи (с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.) ___________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители, другие члены семьи, соседи, другие лица) ___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 4. Жилищно-бытовые и имущественные условия. 4.1. Жилая площадь, на которой проживает _______________________________________________, (фамилия, инициалы ребенка) составляет_____ кв. м, состоит из __________________ комнат, размер каждой комнаты: _________ кв. м, _______ кв. м, __________ кв. м. на ______ этаже в _____ этажном доме. 4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является _________________________________ _____________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к ребенку) 4.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее)_________________ __________________ ______________________________________________________________________________________ 4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)__________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.) ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи)__________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка________________________________ ______________________________________________________________________________________ 4.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.) _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому из родителей и другим членам семьи___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д.________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 7. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо препятствующие его нормальному воспитанию и развитию_____________________________________________________ (имеются/отсутствуют) 7.1. _________________________________________________________________________________; 7.2. _________________________________________________________________________________; 7.3. _____________________________________________________________________________ и т.д. 8. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения над ребенком__________________________________________________________________________: (имеются/отсутствуют) 8.1. _________________________________________________________________________________; 8.2. __________________________________________________________________________________; 8.3. __________________________________________________________________________________ 9. Дополнительные данные обследования __________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 10. Выводы. 10.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию ребенка _____________________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы ребенка) _____________________________________________________________________________________ (отсутствует; имеется со стороны родителей, _____________________________________________________________________________________; одного из них, со стороны других членов семьи) 10.2. Родительское попечение над ребенком _______________________________________________ (фамилия, инициалы ребенка) _____________________________________________________________________________________; (имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя) 10.3. Помощь, в которой нуждается ребенок (социальная, правовая, психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.)________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________; 10.4. Помощь, в которой нуждается семья (социальная, правовая, психологическая, медицинская, материальная и т.д.) ____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________; 10.5. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка (оказание консультативной и иной помощи с указанием органов и организаций, оказывающих помощь; отобрание в порядке, установленном семейным законодательством; временное помещение в организацию (образовательную, медицинскую, оказывающую социальные услуги, для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей и т.д.) _____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Дата: Подпись лица (лиц), проводившего обследование __________________________________ __________________________________ __________________________________ |